【等深线】阿斯利康骗保风暴：全球执行副总裁接受调查 多地员工涉案
来源：等深线
中国经营报《等深线》记者 晏国文 童海华 北京报道
10月30日，阿斯利康中国发布信息，阿斯利康全球执行副总裁、国际业务主席及中国总裁王磊正在中国配合调查。
阿斯利康是总部位于英国的知名跨国药企，中国是阿斯利康第二大市场。不过，自2021年下半年以来，阿斯利康中国深陷骗保丑闻。
今年9月底，阿斯利康原闽北大区LC（肺癌）2团队地区经理刁留印家属在网上发布《给阿斯利康总裁的公开信：钱公司赚，牢员工坐？》称，“迄今为止，深圳、福州、江西、四川、山东、哈尔滨等地，都出现了阿斯利康员工被抓捕、判刑的案例”。
10月27日，刁留印家属朱女士对《等深线》记者表示，公开信发布后，阿斯利康公司与其进行了沟通，不过家属未获得期望的数据和真相。
2022年1月29日，国家医保局曾通报阿斯利康工作人员涉嫌骗取医保基金的问题。阿斯利康同期也曾发布过公告表示，有少数阿斯利康深圳员工存在篡改或参与篡改患者检测报告的行为，涉嫌骗取医保基金。
11月1日，国家医保局方面对记者表示，该事项公安机关在调查，如有需要可以联系他们进行采访，国家医保局暂不便就此事接受采访。
实际上，阿斯利康骗保案不局限于深圳，全国10多个省（自治区、直辖市）都存在此类问题。记者查询发现，中国裁判文书网公开披露了13份阿斯利康员工的判决书，涉及内蒙古、青海、安徽、吉林、河南、湖北、重庆、黑龙江、江西等地，骗保金额合计124.16万元。不过，这可能只是阿斯利康骗保案的冰山一角。
据记者获得的福州市晋安区人民法院的一份判决书，涉案的22名阿斯利康福建员工骗保金额合计为1412.4万元，刑期最高的涉案人员为13年6个月。
“我们当事人跟我们说的是，阿斯利康全国有五六百人都有类似的行为或涉及相关案件。”10月30日，上海大邦律师事务所秦顺律师对记者表示。
畅销全球的明星抗癌药
据阿斯利康年报，根据销售额计算，阿斯利康是中国医院市场最大的药企。骗保案件涉及的药品甲磺酸奥希替尼（商品名：泰瑞沙）是一款肺癌靶向药，为阿斯利康最核心的产品。
2017年3月，奥希替尼在中国上市，当时售价超过5万元/盒。直到2018年10月，奥希替尼被纳入医保，价格降至1.53万元/盒。据2019年版国家医保药品目录，奥希替尼为医保乙类药品，医保支付标准为510元（80mg/片）、300元（40mg/片）。2021年3月，奥希替尼医保支付价格调整为5580元。
按照医保报销规则，肺癌患者基因检测结果为“EGFR T790M”突变阳性，则可服用奥希替尼进行靶向治疗，能享受医保报销。不过，在业绩压力下，阿斯利康全国多地员工为了提高药品销量，将不符合医保报销资格患者的基因检测结果篡改，从而获得更多收益。
阿斯利康业务区域主要划分为美国、新兴市场（以中国为主）、欧洲、其他地区。中国一直是阿斯利康非常重要的第二大市场。然而，2022年，阿斯利康在其他区域收入都保持正增长的情况下，只有新兴市场收入下滑。
2022年，阿斯利康在中国的收入按实际汇率计算下降了4%，为57.92亿美元。在当年的年报中，阿斯利康称，公司多款药品受到影响。不过，阿斯利康中国当年收入下滑是否与骗保案被调查有关，年报未进行说明和解释。
在2022年年报中，阿斯利康还提到，公司审计委员会收到并讨论了法律合规部门关于在中国被调查的定期简报。
据阿斯利康最新披露的2024年半年报，上半年营收为256.17亿美元，同比增长18%，奥希替尼是主要驱动产品。当期，阿斯利康在中国市场的营收为33.78亿美元，同比增长11%。
肿瘤是阿斯利康产品的主要治疗领域，营收占比为41%。目前，奥希替尼已在101个国家获批上市，是畅销全球的明星抗癌药。2024年上半年，奥希替尼销售额为32.03亿美元，同比增长10%，占公司当期销售额的13%。包括中国在内的新兴市场销售额为9.19亿美元。
篡改报告以提高阳性率
明星抗癌药背后有着灰色的一面。部分刑事判决书详细展示了阿斯利康员工骗保的全流程。
据湖北省松滋市人民法院的一份刑事判决书，2019年年初，肺癌患者王某某到宜昌市一家三甲医院就医。医生建议王某某进行基因检测，如果检测结果为“EGFR T790M”突变阳性，则可服用奥希替尼进行靶向治疗，且能享受国家医保报销政策。
医生帮助患者联系了阿斯利康宜昌医药代表杜某某。2020年11月3日、14日、30日，杜某某及同事先后3次采集王某某血样，并送往武汉思泰得医学检验实验室进行基因检测。
因3次送检结果均为阴性，于是，杜某某使用其个人电脑上WPS软件的PDF修改功能，在之前留存的患者胡某某阳性基因检测报告原稿上，将胡某某的姓名、采样条形码、送检时间等信息进行了篡改，形成了王某某2020年11月30日采样的，基因检测结果为阳性的虚假报告。
后医生基于杜某某修改的虚假报告，给王某某开具了申报奥希替尼所需的处方单，并将虚假报告及处方单等资料转交给了王某某。经过到当地医保局办理相关手续，王某某成功申报并购买奥希替尼，并进行医保报销。
经当地医保局核实，2021年3月20日至2022年8月8日，王某某共计购买奥希替尼18盒，总价为10.04万元，其中王某某自费金额为3.44万元，通过医保基金报销金额为6.6万元。
阿斯利康福州多个医药代表均表示，公司明文规定医药代表不能参与送检，送检人员信息只能是医生和护士的信息。如果发现医药代表自行送检，公司会通报。实际上，阿斯利康各地医药代表都突破了这项规定。
据福州市晋安区人民法院的一份判决书，跟江苏某某基因检测公司合作后，只要医药代表在送检单上标记五角星，送检的结果就会成为阳性，医药代表再把阳性检测结果发给医生和患者，医生开出奥希替尼，患者就能进行特殊病种备案，就符合医保报销条件。这就是当地医药代表口中的星星计划。还有很多时候，为了省事和省时，医药代表也会使用WPS、PS或其他软件直接修改检测结果。
在正常情况下，患者检出阳性率是30%—40%。而经过阿斯利康医药代表上述手段后，患者检出阳性率显著提高，甚至能达到100%。
“已经是公司的潜规则”
有的医药代表表示，推广奥希替尼时，每个月都要业绩环比增长，因此医药代表压力很大。医药代表完成不了业绩就很难在公司待下去，没有奖金，更无法晋升。眼看业绩无法完成，有的医药代表就采用上述星星计划或直接修改基因检测结果的方式来提高阳性率，以完成业绩。
在这么做的时候，医药代表也会考虑的一点是，奥希替尼针对部分“EGFR T790M”阴性的患者治疗效果也较好。根据医保支付规定，这部分检测结果为阴性的患者不能以医保价格购买奥希替尼。但是这么做，能减轻这部分患者的经济负担。
一位医药代表表示，因为医药代表每天都会在公司群里发新增患者数量，患者数量与他们的业绩和奖金直接挂钩。整个公司其实都知道大家通过修改报告来提高患者阳性率并促进药品销量的事，大部分人也都会这么做，这已经是公司的潜规则了，私底下大家也都会互相交流修改检测报告的事。
在庭审中，其中一名医药代表（被告）辩护人提出的辩护意见是，阿斯利康中国总裁王磊、市场部负责人及总监陈彬对阳性率畸高知情，且鼓励一线人员提高阳性率，已涉嫌犯罪，应对其补充侦查。本案被骗的医保基金流入阿斯利康公司，依法应当向阿斯利康公司追缴被骗款项。
在公开信中，朱女士也表示，阿斯利康公司畸形的政策有形或无形地逼迫或影响了部分员工去造假。员工笔录反映，阿斯利康公司在深圳案案发之后，以合规的名义组织员工去深圳某律所开会。但开会的结果是，公司内解散相关微信群，并清除和工作相关的聊天记录、图片、视频、表格，对员工有利不利的信息都被清除。
就骗保案件相关问题，记者联系了阿斯利康方面，不过截至发稿未获回应。
秦顺律师对记者说：“如果只是个别员工存在违法违规行为，那这可以说是个例。但如果整个公司全国各地都存在医药代表篡改基因检测报告骗保的情况，那是不是跟公司的规章制度、经营、管理、文化等存在较大关联呢？阿斯利康全国各地都出现类似的骗保情况，很难说只是员工的个人行为。”
“我们也问了当事人，在正常情况下，你们能不能完成公司的指标。当事人明确表示，一般情况下是不可能完成指标的。由此可见，公司给各级员工制定的指标确实是比较高的。”秦顺律师说。
“医药代表两头都不讨好，牢要坐，钱也要退。”秦顺律师表示，涉案阿斯利康员工处在非常矛盾和尴尬的位置，公司合规部门要求禁止医药代表接触病人，禁止伪造检测报告。但是，市场或销售部门的要求是可以接触病人，实际也是这么做的。并且，在业绩考核压力以及奖金诱惑下，医药代表自然而然或不得不铤而走险。
